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【病情摘要】（请说明病人在什么时间、在哪个医院诊断、做过什么治疗(手术、化疗、放疗、免疫治疗、介入治疗、热疗、中医治疗)、效果如何、最近检查结果如何，目前所存在的症状请在其后相应的症状选择框中打"√"）

【临床症状及体征】（如果目前具有相应症状，请在症状表现前面打"√"）

【头部症状】

【胸肺症状】

【腹部症状】

【泌尿症状】

【妇科症状】

【舌象】

【浅表淋巴】

【其他症状】

【检查结果】（CT、B超、X线、病理等检查诊断报告及日期）：

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